Επεμβάσεις Εγκεφάλου

Οι παρακάμψεις της παροχέτευσης του εγκεφαλονωτιαίου υγρού (Ε.Ν.Υ.) πραγματοποιούνται σε ασθενείς με υδροκέφαλο, αποφρακτικού ή επικοινωνούντος τύπου. Οι πιο κοινές παρακάμψεις είναι η κοιλιοπεριτοναϊκή και η οσφυοπεριτοναϊκή. Κοιλιοπεριτοναϊκή είναι η παράκαμψη του Ε.Ν.Υ. από τις πλάγιες κοιλίες του εγκεφάλου στην περιτοναϊκή κοιλότητα και οσφυοπεριτοναϊκή από τον μηνιγγικό σάκο του σπονδυλικού σωλήνα επίσης στην περιτοναϊκή κοιλότητα. Τα συστήματα παράκαμψης περιέχουν και μηχανισμούς ρύθμισης της ροής του εγκεφαλονωτιαίου υγρού η οποία ονομάζεται βαλβίδα και η οποία μπορεί να είναι ρυθμιζόμενη (όσον αφορά στην πίεση διάνοιξής της και τη ροή) ή μη. Σκοπός της επέμβασης είναι να παροχετευθεί η περίσσεια εγκεφαλονωτιαίου υγρού στην περιτοναϊκή κοιλότητα και να ανακουφίσει τα συμπτώματα του υδροκεφάλου και σε ορισμένες περιπτώσεις να διασωθεί η όραση και η ζωή του ασθενούς.

Ενδείξεις

Η κοιλιοπεριτοναϊκή παράκαμψη του Ε.Ν.Υ. πραγματοποιείται σε ασθενείς με υδροκέφαλο αποφρακτικού αλλά και επικοινωνούντος τύπου. Αυτό περιλαμβάνει ασθενείς με όγκους που αποφράσουν την κυκλοφορία του Ε.Ν.Υ., υδροκέφαλο φυσιολογικής πίεσης, ιδιοπαθή ενδοκράνιο υπέρταση, μεθαιμορραγικούς και μεταλοιμώδεις υδροκεφάλους, στενώσεις του υδραγωγού του Sylvius κ.α. Η τοποθέτηση του συστήματος κοιλιοπεριτοναϊκής παράκαμψης σε ασθενείς με αυξημένη ενδοκράνια πίεση πρέπει να γίνεται άμεσα, ειδάλλως τα συμπτώματα, (όπως π.χ. η διαταραχή της όρασης), μονιμοποιούνται, επιδεινώνονται και ο ασθενής μπορεί να οδηγηθεί σε κώμα και θάνατο (όπως σε οξείες αποφράξεις της κυκλοφορίας του Ε.Ν.Υ.). H οσφυοπεριτοναϊκή παράκαμψη του Ε.Ν.Υ. είναι κατάλληλη μόνο σε ασθενείς με υδροκέφαλο επικοινωνούντος τύπου.

Περιγραφή Το σύστημα κοιλιοπεριτοναικής παράκαμψης περιλαμβάνει 3 βασικά μέρη: τον κοιλιακό καθετήρα, τη βαλβίδα, και τον περιτοναϊκό καθετήρα. Ο κοιλιακός καθετήρας τοποθετείται στο μετωπιαίο ή ινιακό κέρας της, δεξιάς συνήθως, πλαγίας κοιλίας με κρανιοανάτρηση, διάνοιξη δηλαδή μικρής οπής στο οστό του κρανίου, μετωπιαία ή ινιακά αντίστοιχα. Από την οπή της κρανιοανάτρησης εισέρχεται λεπτός καθετήρας από σιλικόνη, ο οποίος φτάνει διαμέσου του εγκεφαλικού παρεγχύματος στην πλάγια κοιλία του εγκεφάλου προκειμένου να παροχετευθεί το Ε.Ν.Υ. Ο καθετήρας συνδέεται κατόπιν κάτω από το δέρμα με μια βαλβίδα, ρυθμιζόμενη ή μη, η οποία εμφυτεύεται επίσης κάτω από το δέρμα περίπου 2 εκατοστά πίσω από το δεξιό αυτί. Η βαλβίδα συνδέεται με τη σειρά της στον περιτοναϊκό καθετήρα σιλικόνης ο οποίος διατρέχει, πάντα εμφυτευμένος κάτω από το δέρμα, από την βαλβίδα-διαμέσου της περιοχής του τραχήλου και τους θώρακα δεξιά-έως την κοιλιακή χώρα. Η είσοδος του καθετήρα στην περιτοναϊκή κοιλότητα απαιτεί διάνοιξη μικρής τομής στο κοιλιακό τοίχωμα, μήκους λίγων εκατοστών. Στην τελική του μορφή το σύστημα παροχετεύει Ε.Ν.Υ. από το κοιλιακό σύστημα του εγκεφάλου στο περιτόναιο με ενδιάμεσο την βαλβίδα της οποίας η πίεση διάνοιξης, όταν είναι ρυθμιζόμενη, μπορεί να μεταβάλλεται με ειδικό εξωτερικό ρυθμιστή (πάνω από το δέρμα) ανάλογα με τις ανάγκες του ασθενούς (περισσότερη ή λιγότερη παροχέτευση Ε.Ν.Υ.). Το σύστημα οσφυοπεριτοναϊκής παράκαμψης παροχετεύει Ε.Ν.Υ. από τον μηνιγγικό σάκο της οσφύης επίσης στην περιτοναϊκή κοιλότητα με καθετήρα σιλικόνης -και σε ορισμένες περιπτώσεις βαλβίδα-τοποθετημένα υποδόρια.

Σύστημα κοιλιοπεριτοναϊκής παροχέτευσης με βαλβίδα. Κοιλιακός καθετήρας (εισέρχεται στο κοιλιακό σύστημα του εγκεφάλου) με πράσινο βέλος, ρεζερβουάρ Ε.Ν.Υ. με κυανό βέλος, βαλβίδα ρύθμισης της πίεσης με κίτρινο βέλος, περιτοναϊκός καθετήρας με κόκκινο βέλος.

Ο οσφυϊκός καθετήρας σιλικόνης εμφυτεύεται χαμηλά στην οσφυϊκή χώρα με μικρή τομή δέρματος και κατόπιν διατρέχει κάτω από το δέρμα έως την πλάγια κοιλιακή χώρα όπου συνδέεται με βαλβίδα. Ο περιτοναϊκός καθετήρας συνδέεται με τη βαλβίδα και εισέρχεται στην περιτοναϊκή κοιλότητα με μικρή τομή στο κοιλιακό τοίχωμα. Πέραν των ανωτέρω συστημάτων υπάρχουν και άλλα τα οποία παροχετεύουν Ε.Ν.Υ. προς άλλα οργανικά συστήματα, όπως η κοιλιοκολπική (παροχέτευση του Ε.Ν.Υ. στον δεξιό κόλπο της καρδιάς) αλλά αυτές χρησιμοποιούνται σήμερα πολύ σπανιότερα.

Αντενδείξεις και επιπλοκές

Η κύρια αντένδειξη τοποθέτησης παράκαμψης του Ε.Ν.Υ. είναι η ενεργός λοίμωξη και κυρίως οποιουδήποτε σημείου σχετίζεται με την εμφύτευση του συστήματος (δέρμα, περιτοναϊκή κοιλότητα, οσφύη και Ε.Ν.Υ.). Η οσφυοπεριτοναϊκή παράκαμψη αντενδείκνυται επιπλέον σε αποφρακτικού τύπου υδροκέφαλο. Οι κυριότερες επιπλοκές της τοποθέτησης συστήματος παράκαμψης του Ε.Ν.Υ. είναι η λοίμωξη του συστήματος, η αστοχία του (απόφραξη, ρήξη, μετατόπιση) και η σπανιότερα η αιμορραγία (ενδοεγκεφαλική ή υποσκληρίδιος).

Έκβαση

Οι ασθενείς με υψηλή ενδοκράνιο πίεση (αποφρακτικός υδροκέφαλος, ιδιοπαθής ενδοκράνιος υπέρταση κ.α. ενδείξεις) τείνουν να βελτιώνονται άμεσα διότι η παράκαμψη του Ε.Ν.Υ επιφέρει και άμεση μείωση της πίεσης στην κοιλότητα του κρανίου. Αυτό προϋποθέτει τοποθέτηση του συστήματος το συντομότερο δυνατό από την έναρξη των συμπτωμάτων προτού επέλθει μόνιμη νευρολογική βλάβη. Στους ασθενείς με υδροκέφαλο φυσιολογικής πίεσης το αποτέλεσμα της επέμβασης μπορεί να εξελιχθεί βραδύτερα καθ’ όσον οι ασθενείς αυτοί είναι συνήθως ηλικιωμένοι, έχουν μακρύ ιστορικό και η ανάταξη των συμπτωμάτων (αστάθεια βάδισης, διαταραχή μνήμης, ακράτεια ούρων) μπορεί να χρειαστεί περισσότερο χρόνο.

Ως ακτινοχειρουργική ορίζεται η χρήση ιονισμένης ακτινοβολίας (ακτίνες γάμμα) για την καταστροφή χωροκατακτητικών εξεργασιών του εγκεφάλου με μεγάλη ακρίβεια (στερεοτακτικά) και χωρίς να απαιτείται διάνοιξη του κρανίου. Η επέμβαση πραγματοποιείται με το πλήρως αυτοματοποιημένο σύστημα γ-knife, στο οποίο περίπου 200 πηγές ακτινοβολίας συγκλίνουν τη δράση τους σε ένα ή περισσότερους προκαθορισμένους στόχους στον εγκέφαλο προκαλώντας τους συγκεντρωμένη ακτινική βλάβη, χωρίς να τραυματίζουν τον υγιή ιστό κατά την πορεία τους. Η μέθοδος είναι κατάλληλη για μικρές έως μεσαίες σε μέγεθος χωροκατακτητικές εξεργασίες του εγκεφάλου και της βάσης του κρανίου, όπως οι μεταστατικοί όγκοι, τα μηνιγγιώματα, τα ακουστικά νευρινώματα, οι αρτηριοφλεβώδεις δυσπλασίες, κ.α. Η θεραπεία γ-knife είναι επίσης κατάλληλη για ορισμένες περιπτώσεις λειτουργικής νευροχειρουργικής όπως η νευραλγία του τριδύμου. Η επέμβαση γίνεται σε μία συνεδρία κατά κανόνα και ο χρόνος νοσηλείας είναι μερικές ώρες έως 1 ημέρα.

Ενδείξεις

Η θεραπεία με γ-knife ενδείκνυται στους περισσότερους ασθενείς με μικρές ή μεσαίες σε μέγεθος, καλοήθεις ή κακοήθεις, χωροκατακτητικές εξεργασίες του εγκεφάλου, όταν αυτές δεν μπορούν να χειρουργηθούν λόγω θέσεως, πολλαπλότητας, γενικής κατάστασης του ασθενούς η μεγάλης πιθανότητας επιπλοκών από μια χειρουργική επέμβαση. Τυπικά παραδείγματα είναι οι πολλαπλές εγκεφαλικές μεταστάσεις, τα μηνιγγιώματα (κυρίως της βάσης του κρανίου), τα ακουστικά νευρινώματα, ορισμένοι υποτροπιάζοντες όγκοι της υποφύσεως και οι αρτηριοφλεβώδεις δυσπλασίες. Λιγότερο συνηθισμένες ενδείξεις είναι τα γλοιώματα, τα σφαγιτιδικά παραγαγγλιώματα και τα σηραγγώδη αιμαγγειώματα. Το όριο μεγέθους των χωροκατακτητικών εξεργασιών που μπορούν να ακτινοβοληθούν με αυτή τη μέθοδο σπάνια ξεπερνά τα 3,5 cm, μεγαλύτερες εξεργασίες μπορεί να ακτινοβοληθούν σε πολύ επιλεγμένες περιπτώσεις και συνήθως με περισσότερες συνεδρίες. Η στερεοτακτική ακτινοχειρουργική με γ-knife μπορεί να χρησιμοποιηθεί ως θεραπεία πρώτης επιλογής ή συμπληρωματικά μετά από χειρουργική επέμβαση όταν για παράδειγμα έχει απομείνει υπόλειμμα όγκου το οποίο δεν έχει αφαιρεθεί. Η μέθοδος είναι επίσης κατάλληλη και για την νευραλγία του τριδύμου, εάν έχει αποτύχει η φαρμακευτική αγωγή ή έχει προκαλέσει σοβαρές παρενέργειες.
Σε όλους τους περιπτώσεις ανεξαιρέτως επιβάλλεται προσεκτική επιλογή των κατάλληλων ασθενών για την θεραπεία με γ-knife με, μεταξύ άλλων, εκτίμηση της νευρολογικής και γενικής κατάστασης του ασθενούς, το είδος, μέγεθος και θέση των νεοπλασιών, την ακτινοευαισθησία τους, το πλεονεκτήματα και μειονεκτήματα της μεθόδου σε σχέση με μια χειρουργική επέμβαση ή την κλασσική ακτινοθεραπεία, προηγηθείσες ή παρούσες θεραπείες κ.α.

Περιγραφή της θεραπείας Η θεραπεία με γ-knife πραγματοποιείται κατά κανόνα σε μία συνεδρία. Το πρωί της θεραπείας στερεώνεται στο κεφάλι του ασθενούς ένα τετράγωνο μεταλλικό πλαίσιο από τιτάνιο. Η στερέωση γίνεται με τέσσερεις καρφίδες οι οποίες τοποθετούνται υπό τοπική αναισθησία. Ο ασθενής υποβάλλεται σε μαγνητική ή/και αξονική τομογραφία εγκεφάλου (και ψηφιακή αγγειογραφία στις αρτηριοφλεβώδεις δυσπλασίες) με το μεταλλικό πλαίσιο. Ακολουθεί ο σχεδιασμός της θεραπείας σε εξειδικευμένο σύστημα υπολογιστών με την συμμετοχή και έγκριση ακτινοθεραπευτή και ακτινοφυσικού. Το πλάνο θεραπείας εξάγεται ηλεκτρονικά στο ρομποτικό σύστημα γ-knife και ο ασθενής τοποθετείται στο μηχάνημα. Η κεφαλή του ασθενούς παραμένει ακινητοποιημένη κατά την διάρκεια της θεραπείας (το μεταλλικό πλαίσιο εφαρμόζει σε ειδική υποδοχή). Η θεραπεία είναι αθόρυβη, ο ασθενής δεν αντιλαμβάνεται τίποτα από αυτήν και διαρκεί από 30 λεπτά έως μερικές ώρες. Μετά το πέρας της θεραπείας αφαιρείται το μεταλλικό πλαίσιο από το κεφάλι του ασθενούς, ο οποίος παραμένει στο νοσοκομείο μερικές ώρες έως και 1 ημέρα.

Αντενδείξεις και επιπλοκές

Η στερεοτακτική ακτινοχειρουργική δρα προκαλώντας ακτινική βλάβη στους όγκους και θρόμβωση σε παθολογικά αγγεία στις αρτηριοφλεβώδεις δυσπλασίες. Για να επιτευχθεί αυτό το αποτέλεσμα απαιτείται χρονικό διάστημα μερικών μηνών (στους κακοήθεις όγκους) έως λίγων ετών (στους καλοήθεις όγκους). Αυτό με την σειρά του σημαίνει ότι η θεραπεία με γ-knife δεν είναι συνήθως κατάλληλη σε ασθενείς στους οποίους χρειάζεται άμεση αποσυμπίεση των παρακείμενων νευρικών ή αγγειακών δομών. Επίσης σπάνια ενδείκνυται σε εξεργασίες με μέγεθος άνω των 4 εκατοστών ή άσχημα περιγεγραμμένες στην μαγνητική τομογραφία. Τροποποίηση της διαδικασίας της θεραπείας απαιτείται τέλος σε ασθενείς με βηματοδότες.
Οι επιπλοκές της μεθόδου είναι σπάνιες λόγω της φύσης και της ακρίβειας της (0,15mm). Στα ακουστικά νευρινώματα είναι η περαιτέρω διαταραχή της ακοής ή πολύ σπανιότερα βλάβη του προσωπικού ή τριδύμου νεύρου (σε ποσοστά πολύ μικρότερα σε σχέση με την χειρουργική επέμβαση). Στις μεταστάσεις του εγκεφάλου παρατηρείται περιστασιακά εγκεφαλικό οίδημα, συνήθως παροδικό, ή επιληπτική κρίση (σπανιότατα χωρίς προηγηθείσες κρίσεις). Βλάβες της οπτικής οδού έχουν παρατηρηθεί επίσης περιστασιακά κυρίως σε όγκους κοντά στο οπτικό χίασμα.

Έκβαση

Όλοι οι ασθενείς που έχουν υποβληθεί σε θεραπεία παρακολουθούνται με μαγνητικές τομογραφίες (ή αγγειογραφία στις αρτηριοφλεβώδεις δυσπλασίες) κάθε 3 (κακοήθεις όγκοι) - 6 μήνες τα πρώτα 2 έτη και κατόπιν ανά 1-2 έτη. Ως επιτυχία της ακτινοχειρουργικής με γ-knife, όπως και στην κλασσική ακτινοθεραπεία, ορίζεται η μείωση ή σταθερότητα του μεγέθους μίας χωροκατακτητικής εξεργασίας ή η εξαφάνισή της. Στα μηνιγγιώματα τα ποσοστά επιτυχίας της θεραπείας υπερβαίνουν το 90% στα 2 έτη και παρόμοια είναι και τα ποσοστά στα ακουστικά νευρινώματα. Στις πολλαπλές μεταστάσεις το 73-98% των μεταστάσεων (ανάλογα με το είδος της πρωτοπαθούς εστίας) τίθενται υπό τοπικό έλεγχο εντός μερικών μηνών. Οι κατάλληλες για γ-knife αρτηριοφλεβώδεις δυσπλασίες αντιδρούν επίσης θεαματικά με ποσοστά μείωσης ή εξάλειψης άνω του 85% σε χρονικό όμως ορίζοντα περίπου 2 ετών. Στη νευραλγία του τριδύμου ως επιτυχία της στερεοτακτικής ακτινοχειρουργικής με γ-knife ορίζεται η μείωση ή διακοπή των αναλγητικών φαρμάκων και αυτό επιτυγχάνεται σε ποσοστό άνω του 80% στα 1-2 έτη.

Η στερεοτακτική βιοψία εγκεφάλου είναι η ελάχιστα επεμβατική λήψη τεμαχίων χωροκατακτητικής εξεργασίας του εγκεφάλου με τη βοήθεια ειδικής βελόνης και στερεοτακτικού πλαισίου ή συστήματος νευροπλοήγησης. Η επέμβαση γίνεται με κρανιοανάτρηση, δηλαδή διάνοιξη μιας μικρής οπής στο κρανίο, και έχει πολύ υψηλά ποσοστά επιτυχίας και ασφάλειας. Σκοπός της είναι να διαπιστωθεί ιστολογικά το είδος της εξεργασίας, προκειμένου να σχεδιαστεί σωστά και στοχευμένα η περαιτέρω θεραπεία.

Ενδείξεις

Η στερεοτακτική βιοψία του εγκεφάλου ενδείκνυται σε ασθενείς με μια (ή περισσότερες) χωροκατακτητικές εξεργασίες του εγκεφάλου, των οποίων η ακριβής φύση δεν προσδιορίζεται με μεγάλο βαθμό βεβαιότητας  από τα απεικονιστικά ευρήματα και τα άλλα στοιχεία που έχουν προκύψει από τον κλινικό και εργαστηριακό έλεγχο. Πλέον κατάλληλες για στερεοτακτική βιοψία είναι οι μικρές, εν τω βάθει, εξεργασίες στις οποίες εικάζεται ιστολογία της οποίας το είδος επιτρέπει φαρμακευτική ή άλλη μη επεμβατική θεραπεία, προκειμένου να αποφευχθεί μια χειρουργική επέμβαση η οποία δεν θα βελτιώσει την πρόγνωση της νόσου ή την ποιότητα ζωής του ασθενούς. Τυπικά παραδείγματα είναι η ογκόμορφη σκλήρυνση κατά πλάκας, το πρωτοπαθές λέμφωμα του εγκεφάλου και το εγκεφαλικό απόστημα (οπότε η βιοψία συνοδεύεται από λήψη καλλιεργειών). Η στερεοτακτική βιοψία μπορεί επίσης να πραγματοποιηθεί σε ασθενείς με όγκο του εγκεφάλου προκειμένου να διαπιστωθεί το είδος και ο βαθμός κακοήθειας του όγκου, όπως στους ασθενείς με γλοιώματα ή μεταστατικούς όγκους με άγνωστη πρωτοπαθή εστία.

Αντενδείξεις και επιπλοκές

Η στερεοτακτική βιοψία δεν ενδείκνυται σε ασθενείς με διαταραχές της πηκτικότητας του αίματος, ιατρογενείς και μη, σε ασθενείς με υποψία ιδιαίτερα αγγειοβριθούς ή παθολογικής αγγειακής εξεργασίας του εγκεφάλου ή σε ενδοκοιλιακές βλάβες. Δεν είναι επίσης ιδιαίτερα κατάλληλη σε ορισμένους ασθενείς με μεγάλες και επιφανειακές βλάβες στους οποίους η λήψη βιοψίας μπορεί να γίνει και χωρίς στερεοτακτικό εντοπισμό. Γενικά, πρέπει να αξιολογούνται για κάθε ασθενή τα οφέλη μιας, έστω και ελάχιστα επεμβατικής, χειρουργικής παρέμβασης σε σχέση με τους δυνητικούς κινδύνους που συνεπάγεται, κάτι που ορίζεται σε μεγάλο βαθμό από την θέση, το μέγεθος και τα λοιπά απεικονιστικά χαρακτηριστικά της εξεργασίας. Η πιο σημαντική επιπλοκή της στερεοτακτικής βιοψίας του εγκεφάλου είναι η (κλινικά σημαντική) αιμορραγία η οποία συμβαίνει σε περίπου 1% των ασθενών. Η συνολική θνησιμότητα από αυτήν είναι περίπου 0,2%.

Έκβαση

Η στερεοτακτικές βιοψίες του εγκεφάλου έχουν εξαιρετικά ποσοστά επιτυχίας όσον αφορά στην επιτυχή λήψη βιοψίας (άνω του 98%). Ο χρόνος νοσηλείας σε ανεπίπλεκτες περιπτώσεις ασθενών είναι βραχύς, 1-2 ημέρες.